Aunque las pautas nacionales aconsejan a los médicos que discutan los beneficios y los daños de la detección del cáncer de pulmón con pacientes de alto riesgo debido a una alta tasa de falsos positivos y otros factores, esas conversaciones no están sucediendo como deberían, según un estudiopor investigadores del Centro Oncológico Integral Lineberger de la Universidad de Carolina del Norte.
Se recomienda la detección del cáncer de pulmón para fumadores actuales y exfumadores de alto riesgo, pero debido a los posibles daños de la detección, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. Y otras organizaciones aconsejan a los médicos y pacientes que analicen los posibles riesgos y beneficios de la detección. UNC Linebergerlos investigadores informan en Medicina interna de JAMA que su análisis de 14 conversaciones sobre visitas al consultorio grabadas en audio entre médicos y pacientes encontró que la calidad de la conversación sobre la detección del cáncer de pulmón era "deficiente" y la discusión sobre los daños potenciales de la detección era "prácticamente inexistente". Además, los médicospasó menos de un minuto, en promedio, discutiendo el tema.
"No tomamos partido en cuanto a si la detección del cáncer de pulmón es buena o mala, pero parece haber un consenso de que deberíamos compartir estas decisiones complejas con los pacientes", dijo Daniel Reuland, MD, MPH de UNC Lineberger,director de la Iniciativa de Detección de Cáncer de Carolina de UNC Lineberger y autor principal del estudio. "Nuestra muestra de práctica del mundo real nos muestra que eso no está sucediendo".
El cáncer de pulmón es la principal causa de muerte por cáncer en los Estados Unidos. La Sociedad Estadounidense del Cáncer estima que más de 234,000 personas serán diagnosticadas con cáncer de pulmón en el país este año y la enfermedad causará más de 154,000 muertes. The National LungScreening Trial NLST encontró que la detección del cáncer de pulmón en sus primeras etapas puede reducir el riesgo de que una persona muera a causa de la enfermedad.
Desde 2013, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. Ha recomendado la detección anual de cáncer de pulmón mediante tomografía computarizada TC de dosis baja en adultos de 55 a 80 años que hayan fumado un mínimo de 30 paquetes-año, lo que equivale a 20 cigarrillos por año.día cada año durante 30 años, y que sigan fumando o solo hayan dejado de fumar en los últimos 15 años.
El NLST mostró que con la detección del cáncer de pulmón mediante una tomografía computarizada en espiral de dosis baja, hubo aproximadamente un 20 por ciento menos de muertes por cáncer de pulmón entre las personas con un riesgo muy alto de contraer la enfermedad en comparación con la detección con rayos X de tórax. Sin embargo, el ensayo tambiénidentificaron los posibles daños de la detección, incluidos los resultados positivos falsos. Más del 95 por ciento de los nódulos pulmonares encontrados en las tomografías computarizadas de detección no son cáncer. Debido a esto, muchos pacientes con resultados anormales necesitarán procedimientos de seguimiento que pueden ser invasivos y, en última instancia, nono encontrar cáncer. El ensayo también mostró que la detección conduce al diagnóstico de cánceres que, si no se tratan, no habrían afectado al paciente durante su vida, un fenómeno conocido como sobrediagnóstico, según un estudio publicado en Medicina interna de JAMA , dirigido por Edward F. Patz Jr, MD.
"Muchas personas se someten a vigilancia, exploración adicional y algunas personas se someten a procedimientos invasivos que no tienen cáncer de pulmón", dijo Reuland, quien también es profesor de la Facultad de Medicina de la UNC en la División de Medicina General y ClínicaEpidemiología. "El problema es sopesar una pequeña posibilidad de beneficio en forma de vida prolongada frente a una mayor probabilidad de que un paciente determinado sufra algún tipo de daño físico o psicológico, además de los gastos de bolsillo. Es importante hablar sobre esosposibles daños y beneficios para los pacientes al decidir acerca de la detección ".
Estas discusiones se recomiendan y, en algunos casos, son requeridas por las pautas nacionales. Antes de pagar por un procedimiento de detección, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid de EE. UU. Requieren una discusión entre médico y paciente sobre los beneficios y los daños, cuestiones dediagnóstico, la tasa de falsos positivos y el riesgo de exposición total a la radiación de la prueba. El USPSTF aconseja que la decisión de realizar la detección se debe tomar después de una "discusión exhaustiva de los posibles beneficios, las limitaciones y los daños conocidos e inciertos".
Para ver si había discusiones, Reuland y sus colegas analizaron las transcripciones de 14 discusiones de detección que identificaron en una gran base de datos de conversaciones entre médicos y pacientes proporcionada por la empresa privada Verilogue. Las conversaciones se encontraron mediante una búsqueda electrónica de 5.300 interacciones registradas entre médicosy pacientes elegibles por edad. De 137 conversaciones que cumplieron con los criterios de palabras clave, solo 14 abordaron específicamente la detección del cáncer de pulmón. Los investigadores encontraron que las conversaciones fueron breves y unilaterales, y ninguno de los médicos mencionó los daños potenciales de la detección. Ningún médico explicóresultados de pruebas falsos positivos o la posible necesidad de imágenes adicionales o procedimientos de diagnóstico invasivos.
"Aunque la muestra fue pequeña, los resultados fueron duros y confirmaron lo que pensamos que encontraríamos", dijo Reuland. "La toma de decisiones compartida no está sucediendo en la práctica tan bien como debería o tan bien como nos gustaríacreo que es. Hay una gran brecha entre lo que dicen las pautas y lo que realmente sucede ".
Reuland dijo que se necesitan mejores sistemas e infraestructura para garantizar que estas conversaciones sucedan como deberían.
"Necesitamos diseñar sistemas que hagan que la atención del paciente y las decisiones médicas estén más informadas y compartidas, y debemos tomar esa responsabilidad en serio", dijo. "Emitir pautas y regulaciones basadas en el pagador que digan que deberíamos tomar decisiones compartidasestá bien, pero no es suficiente. Entre otras cosas, necesitamos formas más eficientes y confiables de involucrar a los pacientes en estas decisiones.
Será importante encontrar mejores formas de que el personal de apoyo clínico ayude con la educación del paciente, en particular mediante el uso de herramientas educativas conocidas como ayudas para la toma de decisiones ", agregó Reuland." El apoyo al paciente para tomar decisiones complejas probablemente no debería depender solo de los médicoscon tiempo limitado para cada visita del paciente y una agenda de visitas prolongada ".
La primera autora del estudio fue Alison Brenner, PhD, MPH, miembro de UNC Lineberger y profesora asistente en la Facultad de Medicina de la UNC. Además de Reuland y Brenner, los otros autores son Teri Malo, PhD, UNC Lineberger; Marjorie Margolis y ShynahJames, UNC Gillings; Jennifer Elston Lafata, PhD, UNC Lineberger y UNC Eshelman School of Pharmacy; y Maihan B. Vu, DrPH, MPH, UNC Gillings y UNC-Chapel Hill. El estudio fue financiado en parte por una subvención del NorteInstituto de Ciencias Clínicas y Traslacionales de Carolina NC TraCS.
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Materiales proporcionado por Centro Oncológico Integral UNC Lineberger . Nota: el contenido se puede editar por estilo y longitud.
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