El uso de medicamentos anticoagulantes para eliminar la sangre de los ventrículos del cerebro puede ser la primera estrategia efectiva para disminuir la mortalidad por un tipo de accidente cerebrovascular hemorrágico catastrófico, según los resultados de los ensayos clínicos de fase 3 anunciados el jueves en la Conferencia Internacional de Accidentes Cerebrovasculares en LosÁngeles. El tratamiento también redujo significativamente la discapacidad posterior al accidente cerebrovascular en un subconjunto de pacientes, según los datos presentados por los líderes de ensayos de la Universidad Johns Hopkins y la Universidad de Chicago.
"La hemorragia en el cerebro solía ser una condición esencialmente intratable, pero ahora tenemos esperanza con una terapia que pueda ser efectiva para salvar vidas", dijo Issam Awad, MD, profesor de cirugía John Harper Seeley en la Universidad de Medicina de Chicago, quien fue copresidente y director quirúrgico del ensayo clínico CLEAR III.
CLEAR III probó los beneficios de la alteplasa del fármaco anticoagulante, también conocida como tPA, para mejorar los resultados de la hemorragia intraventricular. En esta forma particularmente grave de accidente cerebrovascular, charcos de sangre y coágulos en los ventrículos del cerebro, cavidades que normalmente contienen el cerebroespinallíquido. El ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado incluyó a 500 pacientes de 73 sitios clínicos en todo el mundo. Todos los pacientes recibieron tPA o solución salina a través de un catéter cerebral, y de lo contrario fueron tratados por los estándares actuales de cuidados críticos.
Los investigadores descubrieron que la aplicación rápida de tPA directamente en el ventrículo, combinada con un catéter de drenaje, redujo las tasas generales de mortalidad en un 10 por ciento, o aproximadamente un tercio en relación con las tasas de mortalidad en el grupo de solución salina. El tratamiento con tPA casi duplicó la probabilidad de buenarecuperación funcional en pacientes con hemorragias de alto volumen a quienes se les extrajo la mayor parte de la sangre. Los pacientes con coágulos más pequeños no se beneficiaron, pero no se observaron efectos secundarios adversos en comparación con el grupo control.
"Para muchos pacientes, este enfoque puede reducir significativamente la discapacidad después de un accidente cerebrovascular, y puede ser la diferencia entre ir a casa en lugar de ir a un hogar de ancianos", dijo Awad.
Los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos se desencadenan por la ruptura de los vasos sanguíneos que filtran sangre al cerebro, lo que aumenta la presión intracraneal y provoca daños graves en los tejidos cerebrales. La sangre acumulada coagula rápidamente y es difícil de eliminar incluso con una cirugía cerebral abierta. Alrededor del 15 por ciento de los accidentes cerebrovasculares son hemorrágicos., pero representan aproximadamente el 40 por ciento de todas las muertes por accidente cerebrovascular. Casi la mitad de estos derrames hemorrágicos implican cierto grado de hemorragia intraventricular HIV, una complicación donde la sangre se acumula en los ventrículos. La HIV puede ser particularmente catastrófica, con una tasa de mortalidad estimada entre60 y 80 por ciento. Entre los que sobreviven, hasta el 90 por ciento quedan gravemente discapacitados.
Un esfuerzo internacional
Los primeros estudios sugirieron que tPA, un destructor de coágulos aprobado por la FDA para afecciones tales como ataques cardíacos y derrames no hemorrágicos, podría ser eficaz para eliminar la sangre acumulada y aliviar sus efectos dañinos después de un derrame cerebral hemorrágico. Para estudiar la viabilidad de este enfoque,un ensayo clínico de fase 2 CLEAR-IVH, inicialmente probó tPA en un pequeño grupo de pacientes con IVH.
Después de que los pacientes se estabilizaron, se administró tPA directamente en el ventrículo a través de un catéter externo colocado quirúrgicamente. Los pacientes recibieron el tPA durante tres días y un catéter drenó continuamente la sangre hasta que el ventrículo se despejó. El estudio confirmó la seguridad y la eficacia delprocedimiento, y apoyó la necesidad de una prueba de fase 3 a gran escala.
CLEAR III, que fue supervisado por Awad y Daniel Hanley Jr., MD, profesor de neurología de cuidados agudos de Harriett Legum en Johns Hopkins Medicine, comenzó en 2009 y se completó en 2015. Aproximadamente la mitad de los 500 pacientes inscritos recibieron tPA yla otra mitad recibió solución salina. Ambos grupos tenían drenajes extraventriculares y fueron tratados con los mejores estándares actuales para cuidados críticos. Todos los pacientes fueron monitoreados de forma remota para mantener un tratamiento consistente en los centros, lo que podría variar mucho en las instalaciones, el personal y los idiomas. Análisis de datos y en generalLa supervisión del ensayo fue proporcionada por el equipo de Johns Hopkins.
Para garantizar la seguridad y la colocación precisa del catéter, Awad y su personal de la Universidad de Chicago Medicine, que sirvió como centro quirúrgico para el ensayo, proporcionaron supervisión quirúrgica. Antes de que se pudiera administrar tPA, se tenían imágenes de la colocación del catéter para cada paciente.para ser enviado y analizado por el equipo de UChicago, que estuvo de guardia las 24 horas del día, los 7 días de la semana, durante el período de prueba de cinco años.
"Tuvimos que verificar que se cumplieran todos los criterios para implementar ese tratamiento de forma segura", dijo Awad. "Cada paciente fue monitoreado en tiempo real, a menudo a través de un iPad o iPhone, para asegurarse de que el medicamento llegara a la dosis correcta".parte del cerebro "
Impacto inmediato
Los resultados de CLEAR III muestran que el tratamiento con tPA disminuye significativamente la mortalidad en una de las peores formas de accidente cerebrovascular hemorrágico. Los análisis realizados por Awad y su equipo revelaron que el factor más importante para mejorar la recuperación funcional fue el volumen de sangre extraída.
La probabilidad de un buen resultado en pacientes con coágulos más grandes, definidos como más de 20 ml de sangre agrupada, mejoró en casi un 20 por ciento. Cuanta más sangre se eliminó, mayores eran las probabilidades de una discapacidad reducida, aumentando a casiel doble en pacientes a los que se les extrajo el 90 por ciento de sus coágulos. Los pacientes que recibieron dosis adicionales de tPA y se les insertaron múltiples catéteres de drenaje tuvieron una mayor eliminación de coágulos. En los pacientes que comenzaron con menos de 20 ml de sangre en los ventrículos, no se observaron beneficios.
"Fuera de nuestro estudio, este drenaje solo se usó en el 8 por ciento de los casos de accidente cerebrovascular hemorrágico, y demostramos que esta técnica realmente puede marcar la diferencia", dijo Hanley. "Nuestros resultados sugieren que los médicos deberían comenzar a pensar en usarlo de manera rutinaria para un tratamiento establepacientes con accidente cerebrovascular hemorrágico "
Los datos CLEAR III ahora respaldan el uso de tPA y un drenaje ventricular como el tratamiento más efectivo para pacientes con derrames cerebrales de alto volumen. Awad señala que, si es posible, estos pacientes deben ser tratados en centros integrales de derrames cerebrales, que tienen acceso a neurocirujanos, especialistas en atención neurocrítica y otros recursos para accidentes cerebrovasculares graves. El equipo de CLEAR III ahora está implementando una estrategia educativa sobre cómo manejar la Hiv con tPA en centros integrales de accidentes cerebrovasculares en todo Estados Unidos
"Cuando entramos en el ensayo, sabíamos muy poco acerca de cómo debería usarse esta terapia, en quién debería usarse y si era segura", dijo Awad. "Ahora tenemos datos claros sobre la mejor manera deimplementar el procedimiento, y para al menos un grupo de pacientes, sabemos que casi puede duplicar la probabilidad de un resultado favorable ".
Un ensayo clínico hermano, MISTIE, codirigido por Awad y Hanley, se encuentra actualmente en curso para evaluar la seguridad y eficacia de tPA como tratamiento para pacientes con accidentes cerebrovasculares hemorrágicos en los que se produce sangrado en el tejido cerebral pero no se filtra a los ventrículosActualmente se están inscribiendo pacientes para ese estudio.
Fuente de la historia :
Materiales proporcionado por Centro médico de la Universidad de Chicago . Nota: El contenido puede ser editado por estilo y longitud.
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