La investigación realizada en la Facultad de Medicina de la Universidad de California en San Diego descubrió que las tendencias actuales en la codificación de diagnóstico para los puntajes de riesgo del paciente conducirán a que Medicare pague en exceso los planes de Medicare Advantage MA sustancialmente hasta 2026, probablemente por una suma de cientos de miles de millones de dólares.El estudio se publica en la edición de febrero de Asuntos de salud .
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid CMS pagan planes MA, definidos como planes de seguro ofrecidos por una compañía privada que contrata con Medicare para proporcionar beneficios, más cuando inscriben a un paciente que se espera que use un gran volumen de servicios médicosy menos cuando los planes inscriben a pacientes de bajo riesgo. Los planes de MA tienen fuertes incentivos para encontrar e informar tantos diagnósticos como puedan, llamados "intensidad de codificación". Estos incentivos no están presentes en los pacientes con tarifa por servicio FFS. El estudio encontróno hay evidencia de que los afiliados a MA hayan enfermado realmente en relación con los beneficiarios de FFS, y si este método de pago continúa, Medicare podría pagar en exceso los planes de MA en $ 200 mil millones durante la próxima década.
"El Congreso y CMS tienen la oportunidad de establecer un sistema de pago que protegerá a los contribuyentes de las estrategias utilizadas por los planes de MA para aumentar los pagos que reciben", dijo Richard Kronick, PhD, investigador principal y profesor en el Departamento de Medicina Familiar ySalud pública en la Facultad de medicina de la Universidad de California en San Diego. "Los $ 200 mil millones proyectados en pagos excesivos para los próximos diez años son asombrosamente grandes en términos de dólares absolutos. Para proporcionar alguna perspectiva, el apoyo federal para los centros de salud comunitarios es de aproximadamente $ 5 mil millones por año".
CMS utiliza información demográfica y de diagnóstico del paciente para calcular una puntuación de riesgo para cada beneficiario, y estas puntuaciones de riesgo se utilizan para determinar el pago a los planes de seguro. Por ejemplo, se espera que el gasto sea mayor para una persona de 85 años que para un65 años o más para un beneficiario con enfermedad cardíaca, diabetes y depresión que para un beneficiario sin ninguno de estos diagnósticos.En la última década, el puntaje de riesgo promedio para los inscritos en MA en relación con el riesgo promedio para los beneficiarios de FFS ha aumentado constantemente.
"Más del 30 por ciento de los beneficiarios de Medicare están inscritos en Medicare Advantage. El problema podría resolverse en gran medida si el CMS se ajusta a la intensidad de codificación utilizando el principio de que los beneficiarios de Medicare Advantage no son más saludables ni más enfermos que Medicare con una tarifa por servicio demográficamente similarbeneficiarios ", dijo Kronick.
CMS tiene la autoridad para ajustar los pagos a los planes de MA para tener en cuenta la intensidad de la codificación y ha tomado algunas medidas para mitigar los efectos de los esfuerzos de MA para aumentar los puntajes de riesgo.
"En las tres décadas en que Medicare ha estado contratando con organizaciones y planes de salud, descubrir cómo pagar los planes de manera precisa y justa ha planteado un desafío persistente", dijo Kronick.
El estudio proporciona una idea que podría ayudar a resolver un problema costoso.
"Espero que estos hallazgos fomenten una discusión sobre cómo medir y ajustar mejor la codificación diferencial entre Medicare Advantage y la tarifa por servicio de Medicare. Resolver este problema es un requisito previo importante para el establecimiento de un futuro estable y equitativo para el presente.Medicare Advantage y podría ahorrarle al gobierno federal aproximadamente $ 200 mil millones ", dijo Kronick.
Fuente de la historia :
Materiales proporcionado por Universidad de California - San Diego . Original escrito por Michelle Brubaker. Nota: El contenido puede ser editado por estilo y longitud.
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