Para los niños nacidos con síndrome del corazón izquierdo hipoplásico que amenaza la vida HLHS, las cirugías reconstructivas pueden restablecer la circulación sanguínea. Si bien el enfoque correctivo más común es el procedimiento de Norwood en tres etapas, una estrategia alternativa, la paliación híbrida, permite el aplazamiento de la enfermedad.reconstrucciones complejas para cuando el niño es algo mayor y más capaz de recuperarse con éxito de una cirugía mayor. El diario de la cirugía torácica y cardiovascular , la publicación oficial de la Asociación Estadounidense de Cirugía Torácica AATS, evalúa si una derivación arterial en la paliación híbrida puede ser una mejor fuente para el suministro de sangre pulmonar que la derivación venosa utilizada con más frecuencia.
Cada año, casi 1000 bebés en los Estados Unidos nacen con HLHS, una afección congénita en la que el lado izquierdo del corazón no está desarrollado y el flujo sanguíneo sistémico es inadecuado para mantener la vida. Sin intervención quirúrgica, ya sea la reconstrucción de las estructuras delcorazón y vasos sanguíneos o trasplante cardíaco, el HLHS es fatal. Los síntomas del HLHS se manifiestan horas o días después del nacimiento, cuando el conducto arterioso, un vaso sanguíneo que conecta la arteria pulmonar y la aorta, comienza a cerrarse. Los síntomas incluyen problemas respiratorios, latidos cardíacos,pulso débil, piel cenicienta o azulada y soplos cardíacos.El procedimiento de Norwood en tres etapas ocurre en diferentes momentos de desarrollo, con Norwood Etapa I típicamente realizada poco después del nacimiento, Norwood II comúnmente conocida como Glenn bidireccional - o cavopulmonar -- derivación entre 4 y 6 meses de edad, y la cirugía final, denominada Procedimiento Fontan modificado, entre 2 y 5 años de edad.
Aunque la paliación de Norwood ha logrado tasas de supervivencia de 30 días de 90% o más, los cirujanos luchan por mejores formas de mejorar los resultados para los pacientes de mayor riesgo ". Inicialmente se pensó que la paliación híbrida era una terapia que eventualmente suplantaría la paliación estándar de Norwood porquede su simplicidad técnica, su evitación del bypass cardiopulmonar cirugía a corazón abierto y la recuperación perioperatoria prolongada en el período neonatal, y una noción intuitiva de que se asociaría con mejores resultados del desarrollo neurológico ", comentó David M. Overman, MD, Jefe delDivisión de cirugía cardiovascular en los hospitales y clínicas para niños de Minnesota Minneapolis en un editorial adjunto.
"En nuestro centro, el procedimiento híbrido está reservado para pacientes de alto riesgo, más complejos e inestables en los que un procedimiento tradicional de Norwood conllevaría un riesgo inaceptablemente alto", explicó el investigador principal Mohamed S. Nassar, PhD, FRCS, delos departamentos de Cardiología Pediátrica y Cirugía Cardíaca, Evelina London Children's Hospital, Guy's y St. Thomas 'NHS Foundation Trust Londres.
En la segunda etapa de la estrategia híbrida, se debe reconstruir el arco aórtico y se debe establecer una fuente de suministro de sangre a los pulmones. En una búsqueda para refinar el procedimiento híbrido, los cirujanos pueden usar dos posibles fuentes de suministro de sangre pulmonarLa práctica habitual era crear una derivación venosa entre la arteria pulmonar y la vena cava superior una derivación cavopulmonar. Sin embargo, otros investigadores han expresado su preocupación por una derivación venosa, prefiriendo en cambio una derivación arterial inicial construida entre la primera rama de la aorta.arco y la arteria pulmonar derecha derivación de Blalock-Taussig modificada, seguida más tarde con la anastomosis cavopulmonar superior.
"El problema clínico que impulsa esta nueva estrategia es el problema cada vez más bien documentado de la estenosis de la arteria pulmonar de rama asociada con la paliación híbrida de HLHS", señaló el Dr. Overman. "La premisa de los autores es que el uso de una derivación arterial en el momento del arcola reconstrucción puede resultar en una mejor arquitectura de la arteria pulmonar es razonable "
Dado que las derivaciones arteriales y venosas se realizaban en la misma institución, los investigadores tuvieron la oportunidad ideal de realizar un análisis retrospectivo de sus casos para ver si un procedimiento ofrecía mejores resultados que el otro. El Dr. Nassar identificó a 17 pacientes con HLHSquienes recibieron una derivación arterial y 26 pacientes que recibieron una derivación venosa. De hecho, el grupo arterial mostró un mejor crecimiento de la arteria pulmonar que la derivación venosa, como lo indica un índice de lóbulo inferior más alto.
Existen otros pros y contras para cada procedimiento. Los tiempos quirúrgicos fueron más cortos en el grupo arterial, pero este grupo también demostró una mayor necesidad de cierre esternal retrasado. La ventilación mecánica y la estadía en cuidados intensivos fueron más cortos en el grupo de derivación venosa. Al alta, no hubo diferencias en los hallazgos de la ecocardiografía, pero los que recibieron derivaciones arteriales tuvieron saturaciones de oxígeno significativamente más altas.
No se encontraron diferencias en la mortalidad o la incidencia de complicaciones entre los dos enfoques. Ambos grupos tuvieron una tasa de anomalías cerebrales probadas por IRM de aproximadamente el 30% después de los hallazgos neurológicos anormales clínicamente detectados en el postoperatorio inmediato ". Esta incidencia relativamente alta es comparablea otros informes que estudian el desarrollo neurológico en pacientes con HLHS ", afirmó el Dr. Nassar.
El Dr. Overman expresó su preocupación por la alta tasa de anormalidades neurológicas postoperatorias clínicamente detectables y los hallazgos de MRI asociados en ambos grupos de tratamiento. "El principio central de la estrategia híbrida es que los resultados del desarrollo neurológico mejorarán al retrasar las operaciones reconstructivas más grandes del período neonatalen la infancia "
Si bien el Dr. Overman señaló que las estrategias de cirugía híbrida para HLHS actualmente se usan solo para una minoría de pacientes, y que el procedimiento de Norwood todavía se prefiere en la mayoría de las instituciones, reconoció que hay un lugar para la cirugía híbrida en un subconjunto de mayor riesgode pacientes ". El impacto y la conveniencia de ese enfoque en particular, aunque son intuitivamente resonantes, sigue siendo una pregunta abierta. La derivación arterial en la Etapa II es otro giro en la evolución de la historia de la terapia híbrida para el HLHS". El Dr. Nassar y sus colegas.Los investigadores descubrieron que la edad y el peso en la segunda etapa eran más bajos en el grupo arterial que en el grupo venoso, lo que sugiere que los pacientes que se habían sometido a la derivación arterial incluían a aquellos con mayor riesgo. Lo que está claro es que la cirugía para el HLHS es una historia continua a medida que los cirujanos buscanmejores resultados con menos complicaciones para los bebés nacidos con esta anormalidad grave.
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Materiales proporcionados por Asociación Americana de Cirugía Torácica . Nota: El contenido puede ser editado por estilo y longitud.
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