Tras el ensayo histórico SPRINT, existe un conjunto de pruebas cada vez mayor para reducir los objetivos de presión arterial sistólica, lo que ha dado lugar al desarrollo de nuevas directrices de EE. UU. Sin embargo, esto ha generado muchas preguntas sobre el impacto de cambios tan fundamentales en el control de la presión arterialy si deben implementarse en otros distritos. Dos nuevos estudios publicados en Revista canadiense de cardiología evalúe los beneficios y costos de incorporar estos objetivos más agresivos en la práctica clínica.
El ensayo de intervención de la presión arterial sistólica SPRINT publicado en 2015 fue un ensayo aleatorizado, controlado y abierto realizado en 102 centros clínicos en los EE. UU. En él se comparó un objetivo de presión arterial sistólica intensiva de 120 mmHg con el objetivo estándar actual de140 mmHg en individuos con alto riesgo cardiovascular y sin diabetes. Se detuvo temprano después de que los análisis provisionales mostraran que los pacientes del brazo intensivo mostraron una disminución significativa en los eventos cardiovasculares fatales y no fatales y la muerte por cualquier causa.
Sobre la base de estos hallazgos estadísticamente significativos, así como el creciente cuerpo de evidencia global que muestra una fuerte asociación entre los objetivos de presión arterial sistólica más baja y una reducción de los eventos cardiovasculares, un objetivo de tratamiento sistólico intensivo de <120 mmHg para pacientes seleccionados de alto riesgopacientes fue adoptado en las guías de práctica clínica de Hypertension Canada en 2016.
En el otoño de 2017, el Colegio Americano de Cardiología ACC y la Asociación Americana del Corazón AHA emitieron nuevas pautas para la presión arterial alta que redefinieron la hipertensión como una presión arterial igual o superior a 130/80 mmHg, así como también redujeron la presión arterialobjetivo de tratamiento para la población estadounidense en general. Sin embargo, ha habido una feroz discusión en ambos lados del paralelo 49 hacia dónde ir a partir de aquí.
En el primero de los nuevos estudios, Alexander Leung, MD, MPH, de la Universidad de Calgary, Calgary, Alberta, Canadá, explicó que "la generalización de la estrategia de tratamiento intensivo de la presión arterial SPRINT a la población canadiense sigue siendo desconocida.Se espera que la adopción de estas recomendaciones en la práctica clínica tenga amplias implicaciones en la política de atención médica, la utilización de recursos y los resultados clínicos y puede plantear ciertos desafíos, como visitas clínicas más frecuentes, mayores costos de medicamentos, mayores tasas de eventos adversos y otros gastos de atención médica elevados.. "
El Dr. Leung y sus colegas informan sobre un estudio transversal, utilizando datos representativos a nivel nacional basados en la población, para estimar la prevalencia y las características de la presión arterial en adultos canadienses entre las edades de 20 y 79 que cumplen con los criterios de elegibilidad de SPRINT.que 1,3 millones 5,2 por ciento de adultos canadienses cumplieron con los criterios. Si se implementa por completo, reducir el objetivo de presión arterial sistólica a <120 mmHg en las personas de alto riesgo elegibles para SPRINT evitaría 100,000 muertes al año, pero aumentaría sustancialmente la proporción de adultos canadiensesrecibir el inicio o la intensificación del tratamiento para la hipertensión arterial. Se incluirían más de 180.000 personas, que previamente no se consideraba que tuvieran hipertensión o necesidad de tratamiento antihipertensivo. Además, alrededor de 750.000 personas mayores o uno de cada cinco por encima de la edad de50 que actualmente reciben tratamiento para la presión arterial alta requerirían más medicamentos para reducir aún más la presión arterial.
"La adopción de objetivos intensivos de presión arterial sistólica daría lugar a que un gran número de personas con hipertensión tratada se volvieran a etiquetar como inadecuadamente controladas, así como a una proporción significativa de la población general que no se consideraba previamente con presión arterial elevada que se reclasificaría como que requiere presión arterialreducir la terapia ", señaló el Dr. Leung." Tal cambio tendría implicaciones de gran alcance en la utilización de los recursos de atención médica, las políticas públicas y la prestación de atención médica ".
En el segundo estudio, Remi Goupil, MD, MSc, del Hôpital du Sacré-Coeur de Montréal, Montreal, Quebec, Canadá, y sus colegas examinaron las diferencias entre Hypertension Canada de 2017 y el American College of Cardiology y la American Heart Association de 2017ACC / AHA pautas de presión arterial.
"Las directrices de 2017 ACC / AHA presentan un cambio de paradigma en la definición de presión arterial alta, al tiempo que actualizan los umbrales de inicio del tratamiento y los objetivos de presión arterial", dijo el Dr. Goupil. "Esto ha llevado a muchas preguntas sobre el impacto de tan fundamentalcambios en el manejo de la presión arterial y si debe implementarse en Canadá ".
Los investigadores evaluaron la cantidad de personas con un diagnóstico de hipertensión, presión arterial por encima de los umbrales para el inicio del tratamiento y presión arterial por debajo de los objetivos utilizando la cohorte basada en la población de CARTaGENE. CARTaGENE es una cohorte basada en la población diseñada para estudiar datos demográficos, clínicos,y determinantes genéticos de enfermedades crónicas. Se seleccionaron aleatoriamente individuos de la provincia de Quebec, con base en registros provinciales de salud, para que fueran ampliamente representativos de la población general. En total, se seleccionaron 20.004 individuos de 40 a 69 años en cuatro áreas urbanas distintas.
El análisis mostró que la adopción de las recomendaciones de las directrices de la ACC / AHA de 2017 en Canadá daría lugar a un aumento sustancial de los diagnósticos de hipertensión y de personas que requieren tratamiento farmacológico en canadienses de entre 40 y 69 años. También provocaría un cambio en la presión arterialobjetivos en una alta proporción de pacientes hipertensos que ya reciben tratamiento. Esto representaría aproximadamente 1,25 millones más de personas con hipertensión y 500.000 personas más que requieren tratamiento antihipertensivo.
"Cambiar a estas nuevas pautas resultaría en una mayor prevalencia de personas hipertensas en Canadá y un aumento en la cantidad de personas que necesitarían ser tratadas", comentó el Dr. Goupil. "Casi una de cada cinco personas que necesitan tratamiento habríaun objetivo de presión arterial diferente de una pauta a la otra. Estos cambios afectarían enormemente las vidas de millones de canadienses y resultarían en un aumento significativo de la carga económica de esta enfermedad, con efectos inciertos sobre las complicaciones cardiovasculares ".
En un editorial adjunto, Ross Feldman, MD, Director Médico del Programa de Ciencias Cardíacas de WRHA, Winnipeg, Manitoba, Canadá, señala que emprender estos objetivos más agresivos debe basarse en discusiones francas con los pacientes que describan tanto los beneficios como los riesgos, yque el manejo debe basarse en lecturas automáticas de presión arterial en el consultorio AOBP, como se utilizó en el ensayo SPRINT, que bien puede corresponder con lecturas más altas de presión arterial ambulatoria ABP. El Dr. Feldman es ex presidente de la Sociedad Canadiense de Hipertensión e Hipertensión de Canadáy ha estado involucrado en las pautas canadienses de hipertensión desde 1991.
"Independientemente de las pautas que usemos, en la era posterior a SPRINT hay más pacientes que nunca que pueden esperar un beneficio claro al aplicar objetivos más bajos para el control de la presión arterial, pero con un mayor riesgo de efectos adversos. Estos estudios nos recuerdanque desde el punto de vista de la salud pública, tener las pautas correctas es importante. Por cada ajuste en los objetivos de presión arterial, hay beneficios y costos, tanto para los pacientes como en nuestro sistema de salud financiado con fondos públicos, para todos los canadienses ", comentó el Dr.. Feldman.
Sin embargo, el Dr. Feldman también señala que más importante que cualquiera de los detalles finos de un proceso de pautas es la efectividad en su diseminación e implementación. "Es mejor tener pautas subóptimas que se siguen que tener 'perfectamente'directrices elaboradas y actualizadas que se ignoran ".
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Materiales proporcionados por Elsevier . Nota: el contenido se puede editar por estilo y longitud.
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