Una carta de tres investigadores de la Universidad de Chicago en la de esta semana New England Journal of Medicine actualiza una serie de informes de 47 años sobre los riesgos de exposición durante el embarazo a un suplemento, dietilestilbestrol DES, que alguna vez fue ampliamente utilizado pero desde 1971 se ha relacionado con un cáncer poco común: el adenocarcinoma de células claras delvagina y cuello uterino.
En la edición del NEJM del 3 de mayo de 2018, los autores muestran que los pacientes expuestos al DES con adenocarcinoma de células claras tenían "una mayor mortalidad a lo largo de su vida".
"El riesgo de muerte para las mujeres de 10 a 34 años que habían estado expuestas al DES en el útero y tenían adenocarcinoma de células claras fue 27 veces mayor que el riesgo para las mujeres en la población general de los EE. UU.", Dijo el autor del estudio, Dezheng Huo, MD, PhD, profesor asociado de ciencias de la salud pública en la Medicina de la Universidad de Chicago. Eso disminuyó cinco veces más para las mujeres de 35 a 49 años, principalmente debido a recurrencias tardías. El riesgo de muerte para las mujeres entre 50 y 65 años se redujo a solo dos vecesmayor.
Esta serie de informes sobre DES comenzó el 22 de abril de 1971, cuando el NEJM publicó un estudio clásico, titulado "Adenocarcinoma de la vagina - Asociación de terapia materna con estilbestrol con apariencia tumoral en mujeres jóvenes". Describió algunos tipos de cáncer inusualcasos en un hospital de Boston: ocho mujeres, de 15 a 22 años, que sufrieron este tumor extraordinariamente raro.
Aunque se describió el adenocarcinoma de células claras en mujeres mayores, "ninguno de nosotros había oído hablar de él en personas jóvenes", recordó el autor principal del estudio, Arthur Herbst, MD, el distinguido profesor emérito de servicio Joseph Bolivar DeLee y ex presidente de obstetriciay ginecología en la UChicago.
Herbst y sus colegas de Boston relacionaron la aparición de este cáncer raro con la exposición al DES. Siete de las ocho mujeres con adenocarcinoma de células claras en el estudio original habían tomado DES.
Este hallazgo planteó muchas preocupaciones. En los últimos 25 años, aproximadamente 4.8 millones de mujeres en los Estados Unidos y hasta 10 millones en todo el mundo habían tomado DES durante el embarazo. Estos ocho casos fueron la primera evidencia de un lado retrasado pero potencialmente devastadorefecto.
DES, creado en 1938, el mismo año que la Administración de Alimentos y Medicamentos FDA, fue el primer estrógeno sintético. Era barato, potente y sin patentar. Fue desarrollado y probado inicialmente para su uso en ganado, pero en 1941 elLa FDA aprobó el uso humano de DES para una amplia gama de indicaciones, principalmente el alivio de los "estados deficientes en estrógenos". En 1947, la agencia agregó la prevención del aborto espontáneo.
Los anuncios en revistas médicas afirman que el DES combinado con ciertas vitaminas podría prevenir el aborto, el aborto espontáneo y el parto prematuro el 96 por ciento de las veces y fue "recomendado para la profilaxis de rutina en TODOS los embarazos".
Cuatro años después de que la FDA aprobara el DES para mujeres embarazadas, William Dieckmann, MD, presidente de obstetricia en la UChicago en ese momento, lanzó un ensayo clínico aleatorizado y controlado de la hormona. Los resultados, publicados en 1953, mostraron que DES había "sin ningún efecto beneficioso en absoluto sobre la prevención del aborto espontáneo ". Sin embargo, el medicamento permaneció en uso para ese propósito. Diez años después, la Academia Nacional de Ciencias todavía lo calificó como" posiblemente efectivo ".
En 1966, comenzaron a aparecer algunos casos extraños de mujeres jóvenes con tumores que antes solo se veían en mujeres posmenopáusicas. Herbst y el patólogo Robert Scully, MD, del Hospital General de Massachusetts, recogieron casos de adenocarcinoma de células claras. Entrevistaronlas madres. Una madre mencionó que tomó un medicamento durante el embarazo, algo llamado DES, y se preguntó si eso tenía algo que ver con eso.
Pronto, los investigadores tuvieron ocho casos. Siete de las ocho madres con hijas con adenocarcinoma de células claras tomaron DES durante el primer trimestre por sangrado o aborto involuntario previo, y uno de los 32 controles lo hizo. Las probabilidades de que eso ocurra por casualidadfueron menos de uno en 100,000.
"Estas mujeres recibieron la droga de buena fe por personas que creían que les ayudaría", dijo Herbst. "La tomaron porque querían tener un bebé. Y luego se enteran - 15, 20, 25 añosmás tarde, que sucedió esto terrible. El sentimiento de culpa fue horrible ".
Tan pronto como se publicó el artículo de 1971 "estaba en todas las noticias", dijo Herbst. Un editorial acompañante lo calificó como un trabajo de "gran importancia científica y graves implicaciones sociales". La FDA advirtió contra el uso de DES en embarazadasmujeres. Fue retirado del mercado unos meses después de la publicación.
De ocho casos en 1971, los números se multiplicaron rápidamente. Un estudio de seguimiento, publicado en 1972, incluyó 91 casos de cáncer en pacientes de 8 a 25 años. En 1981, 10 años después del estudio inicial, el Registro incluía casi 500 adenocarcinomasde la vagina o el cuello uterino en mujeres de 7 a 30 años en el momento del diagnóstico. En 2014, el estudio había registrado a unos 700 pacientes con adenocarcinoma y recolectó sus datos de seguimiento a largo plazo. Tenían una tasa de supervivencia a 20 años del 69 por ciento, gracias adiagnósticos tempranos y cirugía agresiva.
Se detectaron otros problemas. Las madres que ingirieron DES parecen tener un mayor riesgo de cáncer de mama. Las hijas expuestas en el útero tienen un mayor riesgo de cáncer de mama después de los 40 años.
El exceso de riesgo de muerte después de los 50 años, reportado en el estudio actual, enfatiza la importancia de otras condiciones de salud que amenazan la vida en la vida posterior de la población de DES. Muchas de estas mujeres tienen cambios estructurales en la vagina, el cuello uterino, el útero oLas trompas de Falopio. Esto puede hacer que sea más difícil concebir un hijo o llevar un embarazo a término. Los hijos de DES tienen algunas anormalidades en el tracto genital, como quistes y, quizás, testículos no descendidos. Los nietos, aunque todavía están siendo evaluados, no aparecentener efectos de tercera generación.
La historia de DES destacó la vulnerabilidad extrema del feto en desarrollo. Una pieza de perspectiva en el NEJM, enfatizó cómo el descubrimiento "cambió el pensamiento médico" sobre el desarrollo embriológico y el mecanismo de carcinogénesis. Un comentario de seguimiento en el NEJM, publicado en2011, concluyó que la saga DES "nos humilla. Sirve como un recordatorio de que aunque la lente estrecha de hoy podría asegurarnos que una intervención es segura, es solo con la sabiduría del tiempo que se revelan todas las consecuencias de nuestras acciones."
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Materiales proporcionados por Centro médico de la Universidad de Chicago . Nota: El contenido puede ser editado por estilo y longitud.
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