Los pacientes con regurgitación mitral enfrentan el dilema de si deben someterse a una cirugía correctiva temprana, cuando pueden tener pocos síntomas o no, o esperar hasta que su condición empeore. Las pautas actuales permiten una espera vigilante hasta que aparezcan ciertos síntomas que luego "desencadenarían"Los autores sostienen que estas pautas se basan en evidencia de clase C relativamente débil de la experiencia clínica que ahora tiene entre 20 y 30 años, y los métodos quirúrgicos, incluida la reparación de la válvula mitral en lugar del reemplazo de la válvula, ahora han hecho que las cirugías sean más segurascon buenos resultados a largo plazo, especialmente cuando se realiza en centros de gran volumen y alta calidad. Los resultados de este estudio de Mayo Clinic indican que retrasar la cirugía hasta que aparezcan los desencadenantes clínicos conduce a una mayor mortalidad e insuficiencia cardíaca congestiva.El Dr. Donald D. Glower sugiere que las pautas deben modificarse para que la cirugía temprana sea una indicación de clase I para el registro mitral severourgencia con una alta probabilidad de reparación, y que los pacientes deben buscar atención de cirujanos experimentados en centros de gran volumen.
Alrededor del 2% de la población de EE. UU. Tiene regurgitación de la válvula mitral, que si no se trata, puede permanecer leve o provocar arritmia o insuficiencia cardíaca. El momento de la cirugía es motivo de controversia, con pautas que sugieren "espera vigilante" o tratamiento médico hasta el corazónel fracaso o la función deficiente se hace evidente. Ahora, un informe publicado en The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, la publicación oficial de la Asociación Americana de Cirugía Torácica AATS, encuentra que permitir que los pacientes alcancen estos "desencadenantes quirúrgicos" duplica el riesgo de mortalidad postoperatoriae insuficiencia cardíaca en comparación con los que se someten a cirugía temprana.
"Nuestro estudio indica que se debe preferir la reparación temprana a la cirugía de rescate en pacientes con insuficiencia mitral MR", explicó el autor principal, Maurice Enriquez-Sarano, MD, de la División de Enfermedades Cardiovasculares y Medicina Interna, Mayo Clinic Rochester,MN. "Los factores desencadenantes de la cirugía de RM basados en los síntomas y las complicaciones están relacionados con un exceso de mortalidad postoperatoria y morbilidad versus cirugía temprana. La cirugía temprana en esta era de bajo riesgo operativo y altas tasas de reparación proporciona los mejores resultados a largo plazo después de la cirugía de MR."
La MR es una afección causada por una fuga de sangre hacia atrás a través de la válvula mitral parcialmente cerrada que conecta las dos cavidades izquierdas del corazón. Para muchas personas, los síntomas pueden ser leves y progresar lentamente durante décadas. El signo encontrado en el examen es unel soplo cardíaco y los síntomas incluyen dificultad para respirar y fatiga severa y pies o tobillos hinchados insuficiencia cardíaca, así como palpitaciones cardíacas fibrilación auricular, pero pueden conducir a un deterioro progresivo de la capacidad funcional asociada con una presión excesiva en los pulmones hipertensión pulmonar.
Este estudio analizó datos de 1,512 pacientes que fueron atendidos en Mayo Clinic entre 1990 y 2000 para la corrección quirúrgica de la RM. La edad promedio fue de 64 años, el 89% tenía prolapso mitral una condición en la cual las valvas y los tendones que sostienen la válvula mitraldebilitarse, evitando que la válvula se cierre herméticamente, y el 88% reparó sus válvulas, en lugar de reemplazarlas
Los pacientes se dividieron en tres grupos según la indicación quirúrgica. El primer grupo de 794 pacientes tuvo desencadenantes de Clase I, como síntomas de insuficiencia cardíaca, una fracción de eyección de <60% o un diámetro sistólico final de ≥ 40 mm.El segundo grupo de 195 pacientes tuvo desencadenantes de clase II, que incluyeron complicaciones como la fibrilación auricular o la hipertensión pulmonar. El tercer grupo de 523 pacientes tuvo MR grave pero ningún otro desencadenante quirúrgico, pero se sometió a una cirugía temprana.
Los investigadores encontraron que después de ajustar por edad, el riesgo de mortalidad se duplicó aproximadamente en el grupo de Clase I y aumentó en un 40% en el grupo de Clase II en comparación con los que se sometieron a cirugía temprana. La supervivencia a los 15 años fue del 42% en elGrupo de clase I, 53% en el grupo de clase II y 70% en el grupo de cirugía temprana.
Los pacientes pueden diferir la cirugía debido a la ansiedad sobre el procedimiento. En general, la mortalidad operatoria fue del 0,6%, que fue inferior al 2,5% previsto. El único grupo con mortalidad operatoria fue el grupo de indicación de Clase I, que tenía una tasa del 1,1% en comparacióna ninguna muerte en los grupos de clase II o cirugía temprana. La estadía en el hospital también fue más larga para los grupos de clase I 10.6 días y clase II 10.5 días en comparación con el grupo de cirugía temprana 8.3 días.
Durante el seguimiento, 302 pacientes desarrollaron insuficiencia cardíaca postoperatoria. Después del ajuste multivariado, se encontró un riesgo aproximadamente 2.5 mayor de insuficiencia cardíaca en el grupo desencadenante de Clase I y un riesgo dos veces mayor en el grupo desencadenante de Clase II.Se encontraron diferencias significativas entre los grupos para el punto final combinado de muerte o insuficiencia cardíaca: las tasas fueron del 37% en el grupo de cirugía temprana versus el 65% en el grupo desencadenante de Clase I y el 55% en el grupo de Clase II ". Cirugía temprana paraaquellos con MR severa realizada antes de que se desarrollen los desencadenantes clínicos proporciona el mejor resultado quirúrgico y la mortalidad cardíaca congestiva más baja ", señaló el Dr. Enriquez-Sarano.
"Aunque esta serie grande, cuidadosamente analizada, de una sola institución no es definitiva, los hallazgos realmente preocupan que la práctica clínica actual y las pautas de hecho pongan a un mayor número de pacientes en riesgo innecesario de muerte e insuficiencia cardíaca prematura. Si la historia continúapara repetirse, estos datos probablemente serán confirmados por otros centros grandes y eventualmente resultarán en un ajuste a las pautas ", comentó Donald D. Glower, MD, del Departamento de Cirugía, Centro Médico de la Universidad de Duke Durham, NC en uneditorial acompañante.
El Dr. Glower está de acuerdo en que el enfoque de cirugía temprana debe reservarse para instituciones de mayor volumen y pacientes con una alta probabilidad de reparación. Exhorta a "los médicos a ser lo suficientemente honestos como para verse a sí mismos, y no solo a los pacientes" al realizardecisiones sobre cuándo, dónde o por quién los pacientes con MR deben someterse a cirugía.
Fuente de la historia :
Materiales proporcionado por Asociación Americana de Cirugía Torácica AATS . Nota: El contenido puede ser editado por estilo y longitud.
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